UGRADNJA TOTALNE ENDOPROTEZE KUKA

Do 75. godine starosti pacijenta, ugrađuju se bescementne endoproteze kuka. Kod tih endoproteza površina endoproteze napravljena je tako da omogućuje kosti da uraste u površinu endoproteze.
Kod osoba starijih od 75 godina, te kod pacijenata koji imaju osteoporozu, ugrađuju se "cementne" endoproteze kuka. Ta se endoproteza pomoću koštanog cementa fiksira za kost.
U našoj se bolnici najčešće ugrađuju bescementne endoproteze s metalnom glavom većeg dijametra. Na taj se način postiže stabilnost zgloba i omogućava se pacijentu hodanje odnosno opterećenje operirane noge prvi dan nakon operacije, kao i veći opseg kretnji bez opasnosti od iskakanja endoproteze. Rehabilitacija je ubrzana i pacijent nakon operacije hoda s dvije štake, tri tjedna nakon operacije hoda s jednom štakom (u suprotnoj ruci od operirane noge), a nekoliko tjedana kasnije bez štaka.
Kod pacijenata koji boluju od aseptičke nekroze glave bedrene kosti, kao i kod muških pacijenata mlađih od 65 godina, te žena mlađih od 60 godina, ugrađuje se novi model endoproteze kuka "resurfacing".

ARTROZA  KUKA

Pod pojmom artroza kuka podrazumijevamo sve degenerativne bolesti kuka, koje uzrokuju progresivno propadanje hrskavice između glave bedrene kosti i čašice. Uz oštećenje hrskavice dolazi do oštećenja pripadajućih zglobnih struktura kao što su kost, ovojnica zgloba i pripadajući mišići, te stavaranja nove kosti na rubovima čašice i glave bedrene kosti - osteofita.

UZROCI  ARTROZE  I  TEGOBE

Do razvoja artroze kuka mogu dovesti različita stanja i bolesti. Učestalija je primarna (idiopatska) artroza, za koju se ne zna uzrok nastanka, a smatra se posljedicom genetskog nasljeđa.
 Sekundarna artroza kuka posljedica je preboljelih bolesti i razvojnih poremećaja kuka u dječjoj dobi, te ozljeda (prijeloma) kuka.
Prve tegobe koje se pojavljuju kod artroze kuka su bolovi pri hodu. Bolovi su najčešće u predjelu prepone i šire se u natkoljenicu i koljeno, a ponekad se javljaju i u slabinskoj kralješnici. Da bi umanjio bolove, pacijent počinje šepati. Daljnjim razvojem degenerativnih promjena, dolazi do smanjenja pokretljivosti u zglobu, pacijent teže oblači čarape i cipele, bolovi postaju konstantniji, a javljaju se i noću.

POSTAVLJANJE  DIJAGNOZE

Dijagnoza artroze kuka postavlja se na temelju anamneze, pregleda pacijenta i radiološke obrade kuka.

LIJEČENJE

Ukoliko se konzervativnom terapijom ne uspiju umanjiti tegobe, pacijentu se preporučuje operativni zahvat, kojim se ugrađuje endoproteza kuka.
Odluka o tome koji će se model endoproteze ugraditi pacijentu ovisi o dobi pacijenta, popratnoj bolesti, te stanju, odnosno deformaciji zgloba. Ortoped će nakon pregleda i na temelju RTG snimke, te prije spomenutih podataka pacijentu objasniti koju će vrstu endoproteze ugraditi i što sve pacijent treba napraviti prije nego dođe na operaciju (vidjeti pod: preoperativna priprema). Isto tako pacijentu će objasniti kakav je post-operativni tijek (vidjeti pod: oporavak).
Dan prije operativnog zahvata, pacijenta i njegove nalaze pregledat će anesteziolog i ortoped, te će se započeti s provođenjem tromboprofilakse (zaštite od tromboze), a neposredno pred operaciju pacijent će dobiti i elastične čarape, također u svrhu zaštite od tromboze.

Operativni zahvat se u većini slučajeva radi u reginonalnoj (spinalnoj) anesteziji ili u općoj anesteziji.
O vrsti operativnog pristupa odlučuje ortoped i o tome ovisi i postoperativna rehabilitacija.
Endoproteza kuka sastoji se od trupa proteze, glave i čašice. Tijekom operativnog zahvata odstrani se cijela glava bedrene kosti i u zdjelici se napravi ležište za čašicu. Potom se napravi ležište za endoprotezu u bedrenoj kosti u koju se ugradi bedreni dio endoproteze - trup. Na trup endoproteze stavlja se glava koja može biti metalna ili keramička. Kuk se reponira i nakon što se isproba stabilnost proteze i čvrstoća ugrađenih komponenata, rana se zašije.
Nakon operacije pacijent se premješta u sobu za intezivnu njegu. Nekoliko sati nakon što se stanje pacijenta stabilizira, pacijent se premješta u bolesničku sobu. U bolesničkoj sobi se i dalje putem monitora prate sve životne funkcije pacijenta (EKG, puls, krvni tlak te zasićenost krvi kisikom). Također su pod kontrolom cirkulacija i oticanje operirane noge.
Zbog ublažavanja boli i prevencije infekta pacijent intravenozno prima analgetike i antibiotike.

OPĆE  POPRATNE  POJAVE

Prvih dana nakon operacije pacijent može imati povišenu (resorptivnu) temperaturu (do 38,5 oC) što nije razlog za zabrinutost.

RIZICI  I  KOMPLIKACIJE

Svaki operativni zahvat nosi sa sobom i određene rizike i komplikacije. Komplikacije djelimo na perioperativne, rane i kasne komplikacije.
Perioperativne i rane komplikacije moguće su za vrijeme pripreme za operaciju, tijekom operativnog zahvata i nakon operativnog zahvata. U ovu grupu komplikacija ubrajamo poremećaje cijeljenja rane, krvne podljeve, duboku vensku trombozu, embolije, ozljede krvnih žila i živaca, rane infekcije, prijelome, kao i specifičnu posljedicu za ovu vrstu operacije - razliku u dužini ekstremiteta.

Kasne komplikacije javljaju se tri mjeseca nakon operacije pa i nakon više godina, a najčešće su:

• kasne infekcije ugrađene endoproteze, koje najčešće nastaju naseljavanjem bakterije u područje umjetnog kuka iz nekog upalnog žarišta u tijelu.

Zbog toga je kod svake vrste operativnog zahvata, popravka zuba, upalnih promjena (žuč, urinarni trakt i t.d.) cistoskopije, kolonoskopije ili proktoskopije te kateterizacije urinarnog trakta, potrebno početi uzimati antibiotike prije navedenih zahvata.

• labavost implantirane endoproteze, nastaje zbog različitih uzroka a najčešće zbog preopterećenja, infekcija, ozljeda, pretjerane tjelesne težine te promjene kvalitete kosti radi starenja - osteoporoze.

BESCEMENTNA  ENDOPROTEZA  KUKA (BEP)

U našoj bolnici ugrađujemo dvije vrste bescementne endoproteze kuka: KLASIČNA ENDOPROTEZA I PROXIMA. Obje se endoproteze sastoje od trupa proteze, glave i čašice. Na trup endoproteze stavlja se metalna glava većeg dijametra. Čašica je također metalna, a između čašice i glave nema plastičnog dijela.
Kako se kod ovog modela endoproteze metal - metal ne upotrebljava plastični dio, smanjena je mogućnost osteolize kosti i posljedične nestabilnosti, odnosno labavosti endoproteze.
Kako je prije navedeno, rehabilitacija je ubrzana i pacijent dan nakon operacije hoda s dvije štake opterećujući nogu koliko mu bol dopušta. Tri tjedna nakon operacije počinje hodati samo s jednom štakom (u suprotnoj ruci od operirane noge), a nekoliko tjedana kasnije bez štaka.

KLASIČNA  ENDOPROTEZA S  GLAVOM  VEĆEG  DIJAMETRA

KLASIČNA ENDOPROTEZA

BEP - PROXIMA

BEP - PROXIMA  je novi model bescementne endoproteze. Na trup proteze može se staviti metalna glava većeg dijametra ili keramička glava. Kod ove se proteze u gornji dio bedrene kosti ugrađuje kratki "stem"(7 cm). Na taj se način izbjegava veće oštećenje bedrene kosti. Hrvatska je deveta zemlja u svijetu, gdje se ugrađuje ovaj model endoproteze.

OPORAVAK ( kod ugradnje bescementne endoproteze kuka )

Ono što je zajedničko navedenim endoprotezama kod kojih se ugrađuje glava većeg dijametra je stabilnost endoproteze.

Pacijenti kod kojih je ugrađena endoproteza s glavom većeg dijametra prvi dan nakon operacije počinju hodati uz pomoć dvije štake, opterećujući operiranu nogu koliko im bol dopušta. U nekim slučajevima, operater može zahtijevati manje opterećenje. Nekoliko dana nakon operacije pacijent može bez opasnosti od iskakanja endoproteze saviti nogu u kuku do 90 stupnjeva. Zbog toga pacijentu nije potrebno adaptirati WC školjku (za to predviđenim "povišenjima"), odnosno stavljati povišenje na stolicu.

Četvrtog dana nakon operacije, (ukoliko je postoperativni tijek protekao uredno) pacijent napušta bolnicu i odlazi na stacionarnu fizikalnu terapiju s uputama kako nastaviti vježbati i opterećivati operiranu nogu. Kod odlaska iz bolnice pacijent može bez opasnosti od iskakanja proteze sjediti u osobnom automobilu (ne treba poseban prijevoz sanitetskim vozilom).

Pacijent nekoliko tjedana nakon operacije hoda s dvije štake postupno sve više opterećujući operiranu nogu. Tri tjedna nakon operacije većina pacijenata počinje hodati s jednom štakom (u suprotnoj ruci od operirane noge), da bi nekoliko tjedana kasnije počeli potpuno opterećivati operiranu nogu, odnosno hodati bez pomagala.
Isto tako tri tjedna nakon operacije pacijent može sam oblačiti čarape, čučnuti i sjediti na niskoj stolici.

Pacijent svakog dana mora hodati najmanje 100 metara. Nakon hodanja preporuča se odmor, kako bi se oporavili mišići i tkivo oko operiranog kuka.
Svakodnevno je potrebno jedan sat ležati na leđima i raditi vježbe jačanja mišića i razgibavanja kuka.

Dva tjedna nakon operacije odstranjuju se šavovi ili metalne kopče, kojima se zatvara rana.
Šest tjedana nakon operacije pacijent dolazi na kontrolni pregled, koji se ponavlja tri mjeseca kasnije, te ponovno nakon šest mjeseci. Potom pacijent dolazi na pregled jednom godišnje.

Na prvi kontrolni pregled potrebno je donjeti svježe laboratorijske pretrage krvi: SE -sedimentaciju, KKS - kompletnu krvnu sliku i CRP-  "C" reaktivni protein.

U prvih šest mjeseci zabranjeno je dizanje težih tereta kao i nagle rotacije u operiranom kuku.

BEP - RESURFACING

To je nova alternativna metoda ugradnje totalne endoproteze kuka. Ovom metodom, glava bedrene kosti se ne odstranjuje, nego se posebnim instrumentom glava modelira, tj. odstrani se oštećena hrskavica i presvuče se odgovarajućom veličinom metalne "kapice". Također se posebnim instrumentom odstrani oštećena hrskavica u čašici i prema veličini kapice ugradi se čašica. Vanjska strana čašice, kao i unutarnja strana kapice, premazane su hydroxyapatitom, te to omogućava "uraštanje" kosti u endoprotezu i tim se načinom postiže stabilnost endoproteze. Ovom poštednom operacijom obnove se zglobne površine, očuva se anatomija kuka, odnosno debljina bedrene kosti.
Očuvanom biomehanikom zgloba i prirodnom veličinom glave, pacijentu je omogućena brža i lakša rehabilitacija kao i stabilnost zgloba. Mogućnosti iščašenja kuka su minimalne, dužina nogu nakon operacije ostaje ista, a pokretljivost kuka je vrlo dobra. Takvim poštednim operativnim zahvatom znatno su povoljniji uvjeti za eventualnu novu operaciju kuka, odnosno kasniju ugradnju totalne endoproteze kuka.
Ova endoproteza indicirana je prvenstveno za mlađe osobe (muškarce do 65 godina starosti i žene do 60 godina starosti).

INDIKACIJA  ZA  OPERACIJU:

1. aseptička nekroza glave bedrene kosti
2. artroza

KONTRAINDIKACIJA:

1. osteoporoza
2. bubrežna insuficijencija

OPORAVAK (kod ugradnje BEP - resurfacing)

Dan nakon operacije pacijent ustaje iz kreveta i uz pratnju fizioterapeuta hoda uz pomoć dvije štake i opterećuje operiranu nogu koliko mu bol dopušta, ukoliko operater nije drugačije odredio.

Četvrtog dana nakon operacije, (ukoliko je postoperativni tijek protekao uredno) pacijent napušta bolnicu i odlazi na stacionarnu fizikalnu terapiju s uputama kako nastaviti vježbati i opterećivati operiranu nogu.

Dva tjedna nakon operacije odstranjuju se šavovi ili metalne kopče, kojima se zatvara rana.

Tri tjedna nakon operacije pacijent može hodati s jednom štakom (u suprotnoj ruci od operirane noge).

Tri do četiri tjedna nakon operacije pacijent može početi plivati, a šest tjedana nakon operacije može voziti automobil.

Pacijenti ne moraju biti oprezni kod čučanja, mogu prekrižiti nogu preko noge i ne trebaju adaptirati WC školjku (za to predviđenim "povišenjima"), odnosno stavljati povišenje na stolicu, jer im je dozvoljeno savijanje noge u kuku preko 90 stupnjeva.

Šest mjeseci do godinu dana nakon ugradnje ove endoproteze, pacijent može početi sa sportskim aktivnostima.

OPĆE  POPRATNE  POJAVE

Prvih dana nakon operacije pacijent može imati povišenu (resorptivnu) temperaturu (do 38,5 oC) što nije razlog za zabrinutost.

KOMPLIKACIJE

Kao kod svake metode tako i kod ove postoji mogućnost komplikacija. Prema svjetskim statistikama u 1 do 2 % slučajeva dolazi do prijeloma vrata bedrene kosti.

Za ugodan i siguran boravak u našoj bolnici te uspješno izvođenje predviđenog kirurškog zahvata od iznimne je važnosti upoznavanje pacijenata s načinom pripreme za zahvat, osnovnim anesteziološkim postupcima te nadzorom nakon operacije kao i mogućim uzgrednim pojavama i komplikacijama.

PREOPERATIVNA  PRIPREMA  PACIJENTA

Priprema započinje trenutkom odluke pacijenta za operaciju, a temeljem razgovora s ortopedom naše bolnice.
U razgovoru s poslovnim voditeljem bolnice pacijent dogovara termin operativnog zahvata i dobiva sve  podatke koji su nužni za kvalitetnu i potpunu preoperativnu pripremu. Između ostalog, a ovisno o vrsti predviđenog kirurškog zahvata, pacijent dobiva popis potrebnih laboratorijskih nalaza i dijagnostičkih pretraga koje treba učiniti u periodu pripreme za operaciju, a koji u pravilu ne smiju biti stariji od 15 dana u odnosu na predviđeni termin operacije.
Za operativni zahvat ugradnje proteze kuka potrebno je pripremiti slijedeće:

1. Laboratorijske nalaze (eritrociti, hemoglobin, hematokrit, leukociti - uključujući diferencijalnu krvnu sliku, trombociti, glukozu, natrij, kalij, anti-HBV, -HCV, -HIV; CRP, testove zgrušavanja krvi (PV/INR, APTV, fibrinogen), krvnu grupu, Rh i iregularna antitijela te kompletnu analizu urina uključujući urinokulturu (urin mora biti sterilan)
2. EKG nalaz
3. RTG snimku srca i pluća
4. RTG snimke zglobova koji se operiraju
5. nalaz ortopeda naše bolnice koji je indicirao operaciju

Poželjno je da pacijent rezultate navedenih pretraga (izuzev RTG snimki) dostavi prije prijema u bolnicu (fax, e-mail, pošta...).
Pacijent ispunjava Upitnik o zdravstvenom stanju u koji upisuje podatke o dosadašnjim bolestima i operativnim zahvatima, mogućim alergijama te lijekovima koje uzima. Temeljem tih podataka kao i rezultata gore navedenih pretraga koje je poželjno dostaviti prije prijema u bolnicu (fax, e-mail, pošta) anesteziolog utvrđuje potrebu za eventualnim dodatnim specijalističkim pregledima, dijagnostičkim ili laboratorijskim pretragama.

PREOPERATIVNI  PREGLED  ANESTEZIOLOGA

Neposredno nakon prijema u bolnicu anesteziolog obavlja preoperativni pregled te na osnovu utvrđenog stanja kao i drugih podataka o pacijentovom zdravstvenom stanju (dosadašnje bolesti, lijekovi, alergije, laboratorijski i drugi nalazi) procjenjuje zdravstvenu spremnost za planirani operativni zahvat.    
Tijekom razgovora i pregleda anesteziolog detaljnije upoznaje pacijenta s metodama anestezije, njihovim prednostima i nedostacima, te mogućim rizicima i uzgrednim pojavama. Imajući u vidu zdravstveno stanje i potrebe planiranog operativnog zahvata anesteziolog predlaže optimalan način anestezije temeljem čega  pacijent  donosi konačnu odluku.

ANESTEZIJA

Osnovni cilj anestezioloških postupaka je ukloniti bol i neugodu koju izazivaju određeni dijagnostički i operacijski zahvati. To je moguće postići primjenom različitih metoda.
Suvremena anesteziološka oprema omogućuje potpun uvid u djelovanje svih vitalnih organa što značajno smanjuje rizik anestezije.
Izuzetno važan cilj anestezije je i omogućavanje optimalnih uvjeta za rad kirurga. Zbog toga je povremeno sužen izbor metoda anestezije.
Postoje dvije osnovne grupe anestezije: opća i regionalna/lokalna anestezija.

Opća anestezija je stanje tijela slično dubokom snu u kojem pacijent ne osjeća bol kao ni druge vanjske podražaje. Započinje postavljanjem intravenske infuzije pacijentu i ubrizgavanjem brzodjelujućeg sredstva za uspavljivanje, a nastavlja se daljnjim davanjem jakih analgetika i različitih anestetika. Navedeno stanje se održava tijekom čitave operacije.
Pomagala koja se koriste da bi se osigurao dotok kisika i, po potrebi, anestezioloških plinova su: maska koja se postavlja na nos i usta pacijenta, maska koja se postavlja pred ulaz u dušnik, te tubus koji se uvodi u dušnik (endotrahealna anestezija).
Po završetku dijagnostičkog ili operacijskog zahvata anesteziolog prekida davanje anestetika i pacijent se budi. Budući da se posebna pozornost posvećuje sprječavanju i liječenju boli, većina pacijenata nakon buđenja ne osjeća bol.
Pacijente se nakon anestezije smješta u sobu za buđenje gdje ih i dalje nadzire stručno osoblje do trenutka kad anesteziolog procijeni da je pacijent potpuno budan i da su vitalne funkcije normalne i stabilne.

Ova vrsta anestezije naziva se i "anestezija područja kirurškog zahvata".
Lijek (lokalni anestetik) ubrizgava se izravno u operacijsko polje ili u blizinu živaca koji opskrbljuju operativno područje.
Na ovakav način moguće je u potpunosti ukloniti osjet boli, a istovremeno izbjeći davanje drugih lijekova, anestetika i analgetika u krvotok te utjecaj na funkciju čitavog organizma. Za razliku od opće anestezije, tijekom lokalne ili regionalne pacijent može ostati budan tijekom zahvata, razgovarati s operaterom, a ponekad i sudjelovati pri donošenju odluka temeljem novootkrivenog stanja koje nije bilo moguće predvidjeti prije zahvata. Isto tako moguće je uživati u muzici po vlastitom izboru korištenjem odgovarajućih slušalica.
Ukoliko pacijent ne želi slušati i vidjeti što se događa u operacijskoj sali tijekom zahvata to nije razlog da ne iskoristi sve prednosti regionalne/lokalne anestezije. Naime, moguće je nakon davanja lokalnog anestetika pacijenta uspavati blažim sedativima i probuditi ga nakon zahvata.
Treba istaknuti da injekcija lokalnog anestetika u većini slučajeva nije bolnija od uboda iglom prigodom vađenja krvi.
Prednosti ove vrste anestezije su brojne, a pogotovo se savjetuju pacijentima starije životne dobi, plućnim i većini srčanih bolesnika.
Zadovoljstvo pacijenata može se zamijetiti i nakon zahvata budući da su osjećaj mučnine i nadražaj na povraćanje izuzetno rijetki pa je moguće ubrzo nakon zahvata početi piti i jesti.

Važno je istaknuti da pacijenti mogu svojim ponašanjem u mnogo čemu pridonijeti
sigurnom tijeku operacije:

• prije anestezije moraju biti natašte, što znači da ne smiju ništa jesti niti piti, kako ne bi   došlo do neželjenog prelijevanja želučanog sadržaja u pluća. U pravilu, najmanje 6 sati prije zahvata ne smiju jesti, a tri sata prije piti tekućinu. Budući da operacija kuka spada u operacije kod kojih je nužno obaviti čišćenje crijeva, pacijentima se preporučaju posebna pravila prehrane. Dan prije operacije (tj. na dan dolaska u bolnicu) preporuča se pojesti obilan doručak i vrlo lagani ručak, nakon čega se više ne bi smjelo jesti. Poželjno je da pacijenti 1-2 sata prije anestezije ne puše.
• -  lijekove koje pacijenti stalno koriste, uzimaju u dogovoru s anesteziologom, a u pravilu se ne prekida svakodnevna terapija. Svoje lijekove u originalnom pakiranju treba donijeti sa sobom u bolnicu.

Ove upute u pravilu vrijede za sve oblike anestezije.

IZBJEGAVANJE  TRANSFUZIJE  TUĐE  KRVI

Naša bolnica spada među one koje, imajući u vidu sve rizike i komplikacije kao i strah pacijenata od primanja tuđe krvi, posebnu pažnju posvećuje izbjegavanju takve transfuzije. Usklađenim radom čitavog tima, kao i korištenjem jednog od najboljih aparata za autotransfuziju (aparat koji pacijentovu krv, koja se neminovno gubi tijekom zahvata, priprema za ponovno vraćanje pacijentu) učestalost potrebe za primanjem tuđe krvi prigodom ugradnje proteze kuka u našoj bolnici je manja od 5%.

Niti jedan medicinski zahvat nije u potpunosti bezopasan. Vrsta i težina osnovne bolesti, moguća popratna oboljenja, životna dob, kao i životne navike te drugi faktori određuju visinu rizika.
Ozbiljne komplikacije tijekom anestezije, u pravilu su vrlo rijetke, čak i kod vrlo teško bolesnih pacijenata. Neprekidnim nadzorom životnih funkcija liječnik anesteziolog može odmah prepoznati svaki poremećaj i vrlo brzo ga početi liječiti.

• modrice na mjestu uvođenja intravenske infuzije (kanile),
• ponekad mučnina i povraćanje najčešće uslijed primjene lijekova protiv
  boli,
• blage alergijske reakcije (reakcije preosjetljivosti) na anestetike i druge
• lijekove koje se manifestiraju u obliku svrbeža i kožnog osipa.

• smetnje gutanja, promuklost, oštećenja glasnica kao posljedica ozljede
• grkljana ili dušnika uslijed uvođenja tubusa, koja su većinom prolazna i u pravilu ne zahtjevaju liječenje.  

Bez odlaganja treba obavijestiti liječnika ukoliko nakon anestezije nastupe smetnje disanja ili krvotoka, neuobičajeni poremećaji svijesti, pojave poput grčeva ili iznenadni početak poremećaja osjeta u rukama ili nogama.
Nakon opće anestezije sasvim je uobičajeno da se pacijent još neko vrijeme osjeća umorno i pospano. Ovo stanje može, ovisno o vrsti anestezije, potrajati još nekoliko sati nakon napuštanja sobe za buđenje i ne predstavlja razlog za zabrinutost.
Naša bolnica opremljena je najsuvremenijim aparatima koji omogućuju neprekinut uvid u stanje životnih funkcija pacijenata tijekom čitavog boravka čime je razina sigurnosti vrlo visoka.
Nakon nekog vremena, ovisno o vrsti anestezije i kirurškog zahvata, pacijent može oprezno započeti s pijenjem tekućine i uzimanjem malih obroka hrane. S vrstom prehrane i načinom uzimanja hrane pacijente upoznaje medicinsko osoblje.